Cómo llenar la historia clínica de tus pacientes (NOM-004)
La NOM-004-SSA3-2012 pide que cada expediente tenga una historia clínica con interrogatorio, antecedentes, exploración, diagnóstico y plan de tratamiento. En Recall la llenas en la ficha del paciente tocando chips (diabetes, hipertensión, embarazo, fuma…) y unas pocas cajas de texto, y lo que pone en riesgo al paciente sube solo como alerta roja "Cuidado:" arriba de su nombre, para que nadie la pase por alto.
Qué pide la NOM-004 y dónde está cada apartado
| Lo que pide la NOM-004 (5.2 a 5.9) | Dónde está en Recall |
|---|---|
| Ficha de identificación (nombre, edad, sexo, domicilio, ocupación) | Resumen → Datos personales |
| Interrogatorio: motivo de consulta y padecimiento actual | Historia clínica → Motivo de consulta y padecimiento actual |
| Antecedentes personales patológicos | Historia clínica → ¿Tiene alguna de estas enfermedades o condiciones? + Cirugías u hospitalizaciones |
| Antecedentes heredofamiliares | Historia clínica → En su familia (padres, hermanos, abuelos) |
| Antecedentes personales no patológicos | Historia clínica → Hábitos, cepillado, hilo dental, última visita al dentista |
| Interrogatorio por aparatos y sistemas | Historia clínica → Interrogatorio por aparatos y sistemas |
| Exploración física | Historia clínica → Exploración: higiene oral, tejidos blandos, cabeza y cuello, ATM, oclusión; más el odontograma |
| Diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento | Historia clínica → Diagnóstico y plan |
| Notas de evolución de cada consulta | Clínica → Notas de cada visita |
La historia clínica completa aparece en la pestaña Resumen cuando tienes el modo avanzado encendido (Más → Modo avanzado). En el modo sencillo ves Salud, que es su versión corta con los mismos chips de riesgo.
Salud: lo mínimo, en el modo sencillo
Salud está arriba de la pestaña Resumen, para todos los roles y en los dos modos. Tiene seis filas: alergias, condiciones importantes, enfermedades o antecedentes, medicamentos, tipo de sangre y notas. Lo vacío dice "Sin registrar".
- Toca Editar junto a "Salud". Se abre "Salud del paciente: lo que el dentista debe saber antes de atender".
- Alergias. Escribe solo las que sí le dan reacción, separadas por comas ("penicilina, látex"). Salen en rojo en la ficha. Si escribes "Niega alergias" o "Ninguna", Recall entiende que no tiene y no lo marca.
- ¿Tiene algo de esto? Son los chips de las condiciones que cambian cómo lo tratas: diabetes, hipertensión, enfermedad del corazón, prótesis valvular o endocarditis previa, infarto o embolia reciente, anticoagulantes o antiagregantes, problemas de coagulación, embarazo, lactancia, antirresortivos, radioterapia de cabeza y cuello, quimioterapia o inmunosupresión, asma, epilepsia, enfermedad hepática, VIH, enfermedad renal, tiroides y fiebre reumática. Toca los que apliquen: lo marcado sale en rojo arriba de la ficha, con qué cuidar.
La hoja de Salud: alergias y los chips de condiciones; los marcados suben como alerta. - Enfermedades o antecedentes y Medicamentos. Texto libre: "Diabetes tipo 2 controlada con metformina", "Losartán 50 mg". Recall también lee este texto: si escribes "toma warfarina" o "DM2", sube la alerta aunque no hayas tocado el chip.
- Tipo de sangre y Notas, y Guardar.
Cómo llenar la historia clínica completa
Con el modo avanzado encendido, debajo de Salud aparece Historia clínica en lectura, con los títulos de la NOM-004 y la fecha de la última actualización. La primera vez el botón dice Llenar; después, Editar. La llena el dentista, normalmente en la primera consulta con el paciente enfrente.
- Toca Editar junto a "Historia clínica". Se abre la hoja "Historia clínica: toca lo que aplique. Lo marcado en rojo aparecerá como alerta en la ficha".
- Motivo de consulta y padecimiento actual. En palabras del paciente: "Sensibilidad al frío en molares superiores", "Dolor intenso en molar inferior izquierdo desde hace 3 días".
- ¿Tiene alguna de estas enfermedades o condiciones? Los mismos chips que en Salud (son el mismo dato: si lo marcas aquí, ya está marcado allá). Si algo no está en la lista, escríbelo en "Otra". Al marcar Embarazo aparece Semanas de gestación: ponlas, porque la alerta las muestra ("Embarazo (20 semanas)") y con ellas decides si es el segundo trimestre.
El inicio de la hoja: motivo de consulta y los chips de antecedentes personales patológicos. - Cirugías u hospitalizaciones ("Cesárea (2015)"), En su familia (padres, hermanos, abuelos) con chips de diabetes, hipertensión, enfermedad del corazón, cáncer y problemas de coagulación (o escríbelo en "Otro"), y Hábitos: fuma, toma alcohol, consume drogas, aprieta o rechina los dientes, se muerde las uñas, respira por la boca, come dulces seguido; en niños, se chupa el dedo o usa chupón, empuja la lengua al tragar y muerde objetos. Lo de la familia no genera alerta: que su mamá sea diabética no cambia tu anestesia. Consumir drogas sí ("Si usó cocaína o metanfetaminas en las últimas 24 h, no uses vasoconstrictor").
Antecedentes heredofamiliares y hábitos: chips para tocar, sin escribir. - Interrogatorio por aparatos y sistemas. Una caja de texto; "Sin datos relevantes" si no hay nada que anotar.
- Higiene y exploración (la llena el dentista). Cuántas veces se cepilla al día (0, 1, 2, 3 o más), si usa hilo dental, última visita al dentista, higiene oral (buena, regular, mala) y lo que ves: tejidos blandos (labios, lengua, carrillos, paladar, encía), cabeza y cuello (ganglios, músculos, asimetrías), articulación temporomandibular (ATM) y oclusión (clase molar de Angle, sobremordida). Cada caja trae un ejemplo en gris de cómo escribirlo.
Higiene y exploración: lo que ves en boca, con ejemplos en gris. - Diagnóstico y plan. Diagnóstico ("Caries oclusal en 16; gingivitis leve generalizada"), pronóstico (bueno, reservado, malo) y plan de tratamiento ("Profilaxis, resina en 16, control en 6 meses"). Lo que le vas a hacer con precio va aparte, en el presupuesto.
Diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento. - Toca Guardar. Verás "Historia clínica guardada". La ficha muestra la historia en lectura con la fecha de hoy en "Actualizada el…", y las condiciones marcadas ya están en la franja roja.
Qué condiciones suben como alerta y qué te dicen
Una alerta es una línea tranquila arriba de la ficha: "Cuidado: Anticoagulantes o antiagregantes. Puede sangrar más: planea hemostasia local y no le pidas suspenderlos sin su médico". La ven todos los roles, en los dos modos, en la computadora y en el celular, y también sale al imprimir la ficha. Ante la duda Recall avisa: una alerta de más solo te hace preguntar; una que falta puede dañar al paciente.
| Condición | Lo que dice la alerta |
|---|---|
| Diabetes | Cicatriza más lento y se infecta más; pregunta si comió y cómo va su glucosa. |
| Hipertensión | Toma la presión antes de anestesiar; cuida la dosis de vasoconstrictor. |
| Enfermedad del corazón | Toma presión y pulso; usa poco vasoconstrictor y citas cortas. |
| Prótesis valvular o endocarditis previa | Profilaxis antibiótica antes de extracciones, raspados o cualquier procedimiento que haga sangrar la encía. |
| Infarto o embolia en los últimos 6 meses | Pospón el tratamiento electivo; solo urgencias, con su médico enterado. |
| Anticoagulantes o antiagregantes | Puede sangrar más: planea hemostasia local y no le pidas suspenderlos sin su médico. |
| Problemas de coagulación | Consulta con su médico antes de extracciones o cirugía. |
| Embarazo (con semanas) | Evita radiografías y fármacos no indicados; el segundo trimestre es el más seguro para tratar. |
| Lactancia | Receta solo medicamentos compatibles con la lactancia. |
| Antirresortivos (bifosfonatos, denosumab) | Riesgo de osteonecrosis de los maxilares en extracciones, implantes y cirugías. |
| Radioterapia de cabeza y cuello | Riesgo de osteorradionecrosis en extracciones y cirugías. |
| Quimioterapia, inmunosupresión o trasplante | Más riesgo de infección y cicatrización lenta; valora el antibiótico con su médico. |
| Asma | Evita AINE si le provocan crisis y ten su inhalador a la mano. |
| Epilepsia | Pregunta si tomó su medicamento y cuándo fue su última crisis. |
| Enfermedad hepática | Puede sangrar más y metabolizar lento la anestesia y los analgésicos. |
| Enfermedad renal | Ajusta dosis y evita AINE. |
| Fiebre reumática | Pregunta si le dañó las válvulas del corazón: podría requerir profilaxis antibiótica. |
| Consume drogas (hábito) | Si usó cocaína o metanfetaminas en las últimas 24 h, no uses vasoconstrictor. |
| Alergia a penicilina, látex, anestésicos locales o sulfitos (en Alergias) | Qué evitar: otro antibiótico, guantes y dique sin látex, no anestesiar hasta saber cuál es seguro, anestésico sin vasoconstrictor. |
VIH y enfermedad de la tiroides se guardan pero no suben como alerta, porque no cambian el tratamiento de rutina.
Cómo lee Recall lo que escribes en texto
Además de los chips, Recall lee sin acentos lo que escribiste en "Enfermedades o antecedentes", "Medicamentos" y las notas de Salud, con abreviaturas (DM2, HAS, HTA, IAM, IRC, SDG) y nombres de medicamentos comunes (warfarina, clopidogrel, metformina, alendronato…). Por eso "Fibrilación auricular. Toma anticoagulantes" produce dos alertas aunque no toques ningún chip. Algunas reglas que conviene conocer:
- "Niega…", "no…", "sin…" y "ni…" cancelan solo lo que sigue hasta una coma o una "y": "Niega alergias, diabetes e hipertensión" no genera alertas, pero "No toma anticoagulantes, metformina y losartán" sí avisa de diabetes e hipertensión por los medicamentos.
- Lo de la familia no cuenta cuando la enfermedad es de ellos: "mamá diabética" o "hijo con asma" no avisan; "madre de 3 hijos, hipertensa" sí.
- Cada palabra se busca desde su inicio: "adrenalina" no es "renal".
- Si una alerta te parece de más, edita el texto para que quede claro ("DM negada") y desaparece. Si falta una, marca el chip.
Qué ve cada persona del equipo
La recepcionista captura Salud cuando registra al paciente (alergias, condiciones y medicamentos) y ve las alertas, pero la historia clínica completa la llena el dentista. La asistente ve y edita la historia como el dentista. El dueño todo. Las alertas y Salud se ven en el modo sencillo y en el avanzado; la historia completa, en lectura y edición, solo en el avanzado. Quién puede qué, en detalle, está en Equipo y seguridad.
Errores comunes
- Buscar la historia clínica completa en el modo sencillo. Ahí solo está Salud. Enciende Más → Modo avanzado y aparece debajo, con los títulos de la NOM-004.
- Escribir "diabetes" en Notas de Salud y no tocar el chip. Recall lee el texto y suele avisar, pero el chip es lo seguro: márcalo y escribe el detalle en Enfermedades o antecedentes.
- Marcar Embarazo sin las semanas. La alerta sale sin trimestre y no sabes si es el momento seguro para tratar; ponlas y actualízalas en cada visita.
- Anotar los antecedentes de la familia como propios. "Mamá diabética" va en En su familia; en Enfermedades o antecedentes generaría una alerta que no aplica.
- Llenarla en papel y "luego la capturo". Casi nunca se captura. Toca los chips con el paciente enfrente: es un minuto.
Qué pasa después
Con la historia guardada, las alertas ya trabajan por ti: la franja roja se ve en cada visita, en la computadora y en el celular, la ven todos los roles y sale al imprimir la ficha. La fecha de "Actualizada el…" te dice cuándo toca revisarla. El expediente se completa con el odontograma, la nota de cada visita y, antes de un tratamiento, el consentimiento informado.
Preguntas frecuentes
¿Es obligatorio llenar toda la historia clínica?
No para usar Recall: puedes agendar y cobrar con solo el nombre del paciente. Pero la NOM-004 sí pide que el expediente tenga historia clínica con interrogatorio y exploración. Llena lo que aplica en la primera consulta y actualízala cuando algo cambie; lo vacío sale como "Sin registrar".
¿Qué diferencia hay entre Salud y Historia clínica?
Salud es el resumen corto que ven todos en el modo sencillo: alergias, condiciones, enfermedades, medicamentos y tipo de sangre. Historia clínica es la hoja completa de la NOM-004 y aparece en el modo avanzado. Las condiciones marcadas son las mismas en las dos: si marcas Diabetes en una, ya está marcada en la otra.
¿Escribí "Niega alergias" y no sale en rojo, está bien?
Sí. Recall entiende "Niega alergias", "Ninguna", "Sin alergias conocidas", "No refiere" y "Negadas" como que no tiene alergias, así que no lo marca en rojo ni lo sube como alerta. Escribe en Alergias solo lo que sí le da reacción.
¿La recepcionista puede editar la historia clínica?
La recepcionista ve y edita Salud (alergias, condiciones y medicamentos), que es lo que pregunta al registrar al paciente. La historia clínica completa, con exploración, diagnóstico y plan, la llena el dentista; recepción y la asistente ven las alertas en rojo igual que todos.
¿Puedo imprimir la historia clínica para el expediente en papel?
Sí. En la ficha, el menú ⋯ tiene "Imprimir ficha": arma la "Historia clínica odontológica" con la ficha de identificación, salud, historia clínica, signos vitales, hallazgos del odontograma y notas, con el encabezado de tu clínica.